Interventieverslag

Na een interventie door de Brusselse brandweer voor u of voor een van uw naasten wilt u een verslag van deze interventie aanvragen. Vul dit formulier in. Uw aanvraag wordt zo snel mogelijk behandeld.

Een attest vragen

Informatie over de interventie

Welk attest wenst u te verkrijgen?

Het brandweerverslag

Het attest van de ambulanciers

Het attest van de ambulanciers, vergezeld van de medische fiche

Voor wie doet u deze aanvraag?

Wat is de aard van de interventie?

Voorbeelden: brand in een appartement, verkeersongeval, ambulance, enz.

Op welke datum vond de interventie plaats?

Op welk moment vond de interventie plaats?

Adres van de interventie

Postcode en gemeente

Voorbeeld: 1000 Brussel. Als het om een adres buiten België gaat, geef dan hier het land aan.

Had de interventie betrekking op een gebouw?

Uw contactgegevens

Voornaam

Naam

Straat en nummer

Postcode en plaats

Voorbeeld: 1000 Brussel. Als het om een adres buiten België gaat, geef dan hier het land aan.

Telefoonnummer

E-mail

Bijlage toevoegen

Voor ambulancecertificatieverzoeken hebben we een of meer bewijsstukken nodig:

Een kopie van de voorkant van de I.D.-kaart van de patiënt
Als het verzoek voor een derde partij is: een volmacht met handtekening van de patiënt.
Als het verzoek wordt gedaan door een persoon die verwant is aan de patiënt, voeg dan een bewijs van die verwantschap toe
Als de aanvraag wordt gedaan door een externe partij (Verzekering, Advocaat...), voeg dan een bewijs van contract/overeenkomst met uw klant toe

Bijkomende documentatie toevoegen

Bijvoorbeeld: voorkant van uw ID-kaart, attest van gezinssamenstelling... (jpg, png, pdf)

Het attest ontvangen

Hoe wenst u het interventie-attest te ontvangen?

Opmerkingen

Hebt u nog opmerkingen?

Ik heb het Privacybeleid gelezen en accepteer het.